Recordul electronic de sănătate (EHR) permite furnizorilor de servicii medicale să gestioneze eficient îngrijirea pacientului prin documentare, partajarea înregistrărilor pacientului. Înainte de apariția înregistrării electronice de sănătate, clinicienii au folosit S.O.A.P. format ca o modalitate corectă de documentare.
1 Înregistrarea electronică a sănătății
O înregistrare medicală este o documentație sistematică a istoricului medical și a îngrijirii pacientului. Acesta conține de obicei informațiile de sănătate protejate de pacient (PHI), care includ informații de identificare, istoricul sănătății, constatările examenului medical și informațiile de facturare. O înregistrare medicală tipică include:
- Demografia pacientului
- Informații financiare
- Formulare de consimțământ și autorizare
- Istoricul tratamentului
- Efectele progresului
- Comenzile și prescripțiile medicului
- Consultele
- Rapoartele de laborator
- Rapoartele radiologice
- Notele de îngrijire medicală
- Lista medicamentelor
- HIPAA Notificarea practicilor de confidențialitate
o parte din fișa medicală care utilizează formatul SOAP este secțiunea Note de progres. S.O.A.P reprezintă obiectivul, obiectivul, evaluarea, planul. Formatul S.O.A.P poate fi utilizat cu înregistrarea electronică a sănătății, așa cum se utilizează cu înregistrările medicale tradiționale.
2S este pentru subiectiv
S este pentru Subiectiv
Notele subiective se referă la ideile și sentimentele pacientului despre modul în care el sau ea vede starea de sănătate sau planul de tratament. Aceste informații trebuie documentate pe baza răspunsurilor pacientului la întrebări privind planurile de tratament sau bolile actuale.
Informațiile subiective includ:
- Antecedentele istoricului medical
- Istoria bolii actuale
- Revizuirea simptomelor
- Istoria socială
- Istoria familiei
3O Este pentru obiectivul
O Este pentru obiectiv
Notele obiective se referă la semnele vitale ale pacientului, toate componentele examenului fizic , rezultatele laboratoarelor, raze X și alte teste efectuate în timpul vizitei pacienților. Informațiile obiective includ:
Temperatură, tensiune arterială, puls și respirație
- Aspect general
- Organe interne, extremități și afecțiuni musculo-scheletice
- Condiții neurologice și psihiatrice
- Alte informații bazate pe specialitate
- 4A Este pentru evaluare
A este pentru evaluare
Evaluare notează împreună informații subiective și obiective consolidate care au ca rezultat starea de sănătate a pacientului, stilul de viață sau diagnosticul. Evaluarea include o prezentare generală a progresului pacientului de la ultima vizită din perspectiva clinicianului.
Informațiile de evaluare includ:
Principalele simptome și diagnosticul
- Progresul pacientului
- Diagnosticul diferențial
- Descrierea de bază a pacientului și starea prezentată
- 5P Este pentru plan
P Este pentru plan
Notele planului se referă la modul de acțiune ca urmare a evaluării note. Notele de plan includ ceea ce medicul intenționează să facă sau instrui pacientul să facă pentru a trata pacientul sau pentru a-și adresa preocupările. Aceasta ar include documentarea ordinelor medicului pentru o varietate de servicii oferite pacientului.
Planul de informații include:
Laboratorul de testare
- Servicii de radiologie
- Proceduri
- Informații referire
- prescripții sau medicamente OTC
- Educația pacientului
- Alte teste
- 6Utilizarea S.O.A.P pentru a preveni erorile medicale
Există mai multe motive pentru care erorile medicale apar în biroul medical. Cele mai multe practici au un sistem sau ar trebui să aibă un sistem de prevenire a apariției erorilor, dar comunicarea slabă este motivul numărul 1 că apar erori medicale atunci când un sistem este instalat. Personalul medical, asistentele medicale și medicii trebuie să înțeleagă importanța documentației, care este cea mai bună modalitate de a comunica evenimentele pacientului.
Documentația nu include doar simptomele, diagnosticul, îngrijirea, tratamentul și medicamentele, dar și problemele și riscurile pentru sănătate și siguranța informațiilor pot fi eficiente în prevenirea erorilor medicale. Amintiți-vă să documentați greșelile anterioare și chiar preocupările pacientului. Nu toate erorile pot fi evitate, dar atunci când informațiile sunt documentate cu precizie, profesioniștii din domeniul sănătății pot identifica și corecta greșelile înainte de apariția unui eveniment medical advers.
Înregistrările incomplete sau inexacte ale pacienților și defecțiunile de comunicare pot avea consecințe grave asupra cabinetului medical și a pacienților săi. O informație vitală care nu este comunicată poate avea rezultate dezastruoase. Deși unele neajunsuri sunt inevitabile, comunicarea eficientă poate avea ca rezultat rezultate mai bune pentru pacienți și succesul general al cabinetului medical.
