În martie 2016, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) au publicat orientări pentru prescrierea opioidelor pentru durerile cronice în afara tratamentului activ al cancerului, îngrijirii paliative și îngrijirii la sfârșitul vieții. Raportul de 90 de pagini poate fi mai mult decât majoritatea pacienților pot sau nu vor să digere.
Titlurile au fost suficiente pentru a vă îngrijora mulți pacienți cu durere cronică, deși, în special cei care au sărit la concluzia că medicamentele pe care le depind pentru ameliorarea durerii și calitatea vieții ar deveni dificilă, dacă nu imposibilă, de a obține.
Am rezumat recomandările de mai jos și am cerut comentarii de la reumatologul Scott J. Zashin, MD pentru a ajuta pacienții cu artrită să înțeleagă cum le pot afecta liniile directoare.
Ghidul CDC pentru prescrierea opioidelor pentru durerea cronică
Pe scurt, CDC a declarat că pacienții cu durere trebuie să primească un tratament care oferă cele mai mari beneficii în raport cu riscurile. Pentru pacienții cu durere cronică pe termen lung, CDC a spus că, deși opioidele pot reduce durerea în timpul utilizării pe termen scurt, revizuirea dovezilor clinice a găsit dovezi insuficiente pentru a determina dacă ameliorarea durerii este susținută și dacă funcția sau calitatea vieții se îmbunătățește cu opioidele pe termen lung In timp ce beneficiile pentru ameliorarea durerii, functia si calitatea vietii cu utilizarea opioidelor pe termen lung pentru durerea cronica sunt incerte, riscurile asociate cu utilizarea opioidelor pe termen lung sunt mai clare si semnificative. Acum, permiteți să săturați mai adânc.
CDC a grupat 12 recomandări în trei domenii:
Determinarea momentului de inițiere sau continuare a opioidelor pentru durerea cronică
1 – Terapia nonpharmacologică și terapia farmacologică non-opioidă sunt preferate pentru durerea cronică. Medicii ar trebui să ia în considerare terapia cu opioide numai dacă se așteaptă ca beneficiile așteptate atât pentru durere cât și pentru funcționare să depășească riscurile pentru pacient. Dacă se utilizează opioide, acestea trebuie combinate cu terapia nonfarmacologică și cu terapia farmacologică non-opioidă, după caz. – Înainte de a începe tratamentul cu opioide pentru durerea cronică, medicii trebuie să stabilească obiective de tratament cu toți pacienții, inclusiv obiective realiste pentru durere și funcție și ar trebui să ia în considerare modul în care tratamentul cu opioide va fi întrerupt dacă beneficiile nu depășesc riscurile. Tratamentul cu opioide trebuie continuat numai dacă există o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere clinic a durerii și a funcției care depășește riscurile pentru siguranța pacientului.
3 – Înainte de a începe și periodic în timpul terapiei cu opioide, medicii ar trebui să discute cu pacienții riscurile cunoscute și beneficiile realiste ale terapiei cu opioide, precum și responsabilitățile pacientului și ale clinicianului pentru administrarea terapiei.
4 – La inceperea terapiei cu opioide pentru durerea cronica, medicii ar trebui sa prescrie opioide cu eliberare imediata, mai degraba decat opioide cu eliberare prelungita sau cu durata lunga de actiune (ER / LA).
5 – Atunci când sunt începute opiaceele, medicii ar trebui să prescrie cea mai mică doză eficientă. Medicii trebuie să aibă precauție atunci când prescriu opioide la orice doză, ar trebui să reevalueze cu atenție dovezile beneficiilor și riscurilor individuale atunci când iau în considerare o doză crescătoare de ≥50 echivalenți de morfină miligrame (MME) / zi și ar trebui să evite creșterea dozei la ≥90 MME / zi sau cu atenție justifică o decizie de titrare a dozei la ≥ 90 MME / zi.
6 – Utilizarea pe termen lung a opiaceelor începe cu tratamentul durerii acute. Atunci când opioidele sunt utilizate pentru durere acută, medicii ar trebui să prescrie cea mai mică doză eficientă de opiacee cu eliberare imediată și nu ar trebui să prescrie o cantitate mai mare decât cea necesară pentru durata așteptată a durerii suficient de severă pentru a necesita opiacee. Trei zile sau mai puțin vor fi de obicei suficiente, în timp ce mai mult de 7 zile vor fi rareori necesare.
7 – Doctorii trebuie să evalueze beneficiile și daunele (leziuni, leziuni sau evenimente adverse) la pacienții aflați în interval de 1 până la 4 săptămâni de la începerea tratamentului cu opioide pentru durerea cronică sau înainte de creșterea dozei. Medicii trebuie să evalueze beneficiile și să dăuneze terapiei continue cu pacienții la fiecare 3 luni, dacă nu mai frecvent. Dacă beneficiile nu depășesc greutățile legate de terapia cu opiacee continuă, medicii ar trebui să se concentreze asupra altor terapii și să lucreze cu pacienții la opioide conice într-o doză mai mică sau să se reducă și să oprească opiaceele.
Evaluarea riscurilor și abordarea tulburărilor de utilizare a opioidelor
8 – Înainte de a începe și periodic în timpul continuării tratamentului cu opioide, medicii ar trebui să evalueze factorii de risc pentru daunele legate de opiacee. În cadrul planului de tratament, medicii ar trebui să includă strategii de reducere a riscului, inclusiv luarea în considerare a ofertei de naloxonă atunci când factorii care cresc riscul supradozajului cu opioide, cum ar fi antecedentele de supradozaj, istoricul tulburărilor de consum de substanțe, dozele mai mari de opiacee (≥50 MME / zi) utilizarea concomitentă a benzodiazepinelor.
9 – Medicii ar trebui să revizuiască istoricul pacientului cu privire la prescripțiile de substanță controlată folosind datele de stat pentru medicamente (PDMP) pentru a determina dacă pacientul primește doze opioide sau combinații periculoase care îl pun la risc crescut de supradozaj. Medicii ar trebui să revadă datele PDMP la începerea tratamentului cu opioide pentru durerea cronică și periodic în timpul tratamentului cu opioide pentru durerea cronică, de la fiecare prescripție la fiecare 3 luni. Atunci când prescriu opioide pentru durerea cronică, medicii ar trebui să utilizeze teste de droguri urinice înainte de a începe tratamentul cu opioide și să ia în considerare testarea medicamentelor urinare cel puțin anual pentru a evalua medicamentele prescrise, precum și alte medicamente reglementate și medicamentele ilicite.
11 – Medicii ar trebui să evite prescrierea medicamentelor împotriva durerii de opiacee și benzodiazepinele simultan ori de câte ori este posibil.
12 – Medicii ar trebui să ofere sau să aranjeze tratamentul bazat pe dovezi (de obicei tratamentul asistat de medicație cu buprenorfină sau metadonă în combinație cu terapii comportamentale) pentru pacienții cu tulburare de consum de opiacee.
Ce sunt recomandările pentru pacienții cu artrită
Întrebare:
Orientările CDC pentru opioidele de prescriere par să se concentreze asupra momentului în care trebuie inițiată terapia cu opioide la un nou pacient cu simptome de durere. Îți recomandă să încerci tratamente non-opioide înainte de a lua opiacee?
Dr. Zashin: ◊ Liniile directoare recomandă ca tratamentele non-opioide să fie judecate înainte de prescrierea opioidelor pentru durerea cronică. Tratamentele non-opioide pentru durere includ, dar nu se limitează la, terapia comportamentală cognitivă, tratamentul comorbidităților (cum ar fi depresia și apneea de somn) și tratamente alternative care ajută la durere, inclusiv acetaminofen, AINS, antidepresive triciclice, SNRI (cum ar fi [ Cymbalta] duloxetină) și anticonvulsivante (cum ar fi [Neurontin] gabapentin). Opioidele sunt potrivite pentru pacienții cu artrită atunci când este necesară controlul durerii și terapia standard pentru un anumit tip de artrită sau tratamente alternative de combatere a durerii nu sunt de ajutor sau sunt contraindicate.
Întrebare: ◊ Liniile directoare subliniază cântărirea beneficiilor și riscurilor pentru terapia cu opioide. Acest lucru sugerează că evaluarea individuală a pacienților pentru beneficii față de riscuri este ceea ce este necesar? Dr. Zashin:
Inițierea și tratamentul continuu al durerii pacienților cu opiacee necesită o evaluare individuală și o reevaluare a necesității lor pentru narcotice și cantitatea de medicamente pentru durere prescrisă. Evaluările trebuie să reexamineze beneficiile terapiei cu opioide, precum și posibilele efecte secundare din terapie. Orientările nu limitează cantitatea de opioide pe care un medic le poate prescrie, dar face următoarele recomandări în ceea ce privește tratamentul durerii cronice care se va aplica pacienților cu dureri cronice cu artrită. Pentru durerea cronică: Folosiți cea mai mică doză eficientă. Evaluați cu atenție dacă beneficiile depășesc riscurile, în special dacă doza este egală sau mai mare cu 50 MME (morfină mg echivalent) pe zi (de exemplu, 50 mg de hidrocodonă [Norco] pe zi).
Evitați creșterea dozei la 90 MME / zi sau mai mult. De asemenea, pacienții trebuie să înțeleagă că medicii vor trebui să-i revină în birou în termen de o lună sau mai devreme dacă încep opiaceele pentru durerea cronică și cel puțin o dată la 3 luni pentru toți pacienții care iau opiacee.
Întrebare: Ce altceva trebuie să înțeleagă pacienții despre noile linii directoare?
Dr. Zashin:
- Testele de urină pentru a verifica dacă alte substanțe controlate pot fi comandate înainte de tratament și la vizitele de urmărire, deoarece combinația de stupefiante cu alte substanțe controlate (de exemplu, benzodiazepinele) poate crește riscul de complicații, inclusiv limitat la probleme de respirație care pot pune viața în pericol.
- Linia de fund
- CDC a declarat că linia directoare oferă recomandări pe baza celor mai bune dovezi disponibile care au fost interpretate și informate de către experți. Cu toate acestea, dovezile clinice științifice care informează recomandările au o calitate scăzută. Pentru a informa dezvoltarea viitoare a orientărilor, sunt necesare mai multe cercetări pentru a completa lacunele critice.
Potrivit CDC, "Revizuirile dovezilor care stau la baza acestei linii directoare ilustrează în mod clar că există încă multe de învățat despre eficacitatea, siguranța și eficiența economică a terapiei opioide pe termen lung. un atelier recent sponsorizat de Institutul National de Sanatate despre rolul medicamentelor pentru durerile opioide in tratamentul durerii cronice, "dovezile sunt insuficiente pentru fiecare decizie clinica pe care un furnizor trebuie sa o faca despre utilizarea opioidelor pentru durerea cronica". Dovezile devin disponibile, CDC intenționează să revizuiască orientarea pentru a determina momentul în care lipsa probelor a fost suficient de închisă pentru a justifica o actualizare a ghidului. Până la realizarea acestei cercetări, liniile directoare privind practica clinică vor trebui să se bazeze pe cele mai bune dovezi și expertize disponibile
Această orientare specială este menită să "îmbunătățească comunicarea dintre medici și pacienți cu privire la riscurile și beneficiile terapiei cu opioide pentru chro nicio durere, îmbunătățirea siguranței și eficacității tratamentului durerii și reducerea riscurilor asociate cu terapia pe termen lung a opiaceelor, incluzând tulburarea consumului de opiacee, supradozajul și moartea ", potrivit CDC. CDC a declarat, de asemenea, că "se angajează să evalueze orientarea pentru a identifica impactul recomandărilor asupra medicului (și anume medicul) și asupra rezultatelor pacientului, atât intenționate cât și neintenționate, și revizuirea recomandărilor în viitoarele actualizări, când este necesar". Linia finală: orientările au fost făcute pentru îmbunătățirea utilizării în siguranță a tratamentului cu opioide și pentru identificarea cazurilor de utilizare necorespunzătoare. Nu este un efort comun pentru a elimina terapia cu opioide într-o populație adecvată de pacienți.
Dacă luați opiacee pentru durerea cronică, începeți o discuție cu medicul dumneavoastră despre beneficiile și riscurile în cazul dumneavoastră individual. Chiar dacă ați avut această discuție în trecut, faceți-o din nou și faceți-o periodic. Durerea nu este o entitate statică – se înrăutățește și se poate îmbunătăți. Comunicarea despre opioide și despre durere este responsabilitatea medicului și a pacientului.
