Localizarea anatomică a prostatei, situată în milimetri de vezică și rect, înseamnă că urologii sunt pur și simplu incapabili să taie o margine largă în jurul glandei. Împărțirea în vezică sau în rect nu este o opțiune. Din păcate, dacă cancerul unui pacient crește prin capsulă, mai degrabă decât tăierea în jurul cancerului, chirurgul va fi forțat să taieprincancerul în timpul încercării de a elimina glanda.
Atunci când se întâmplă acest lucru se numește o "marjă pozitivă".
Lăsând cancerul în urmă este cu siguranță un eșec dismal. La urma urmei, dacă cancerul nu poate fi complet eliminat, de ce funcționează? Realitatea este că înainte de operație există întotdeauna incertitudine cu privire la amploarea cancerului. În timpul operației, boala microscopică care este în afara prostatei este invizibilă cu ochiul liber. Amintiți-vă, arta de îndepărtare a prostatei chirurgicale a fost dezvoltată într-o epocă anterioară, când toate cancerele au fost percepute ca amenințând viața și intervenția chirurgicală a fost singura opțiune disponibilă. Atunci, tehnologia radiațiilor a fost cu siguranță inferioară. Ratele de vindecare au fost mult mai mici cu radiațiile și efectele secundare toxice au fost mai rele.
Imagistica moderna cu RMN multiparametric 3T efectuata inainte de operatie, in timp ce nu este perfecta, are potentialul de a imbunatati foarte mult planificarea chirurgicala. Din nefericire, doar o minoritate din cei 70.000 de bărbați care suferă o intervenție chirurgicală în fiecare an beneficiază de o scanare pentru planificarea chirurgicală înainte de a face o operație.
Sperăm că această politică se va schimba.
Datorită circumstanțelor anatomice prezentate mai sus, cancerul, în medie, este lăsat în urmă în corpul pacientului oriunde în jur de 10 până la 50% din timp. O marjă pozitivă ajunge mai întâi la atenția pacientului la câteva zile după operație. După îndepărtare, prostata este analizată în laborator de către un medic specialist numit patolog. Prostata este pregătită pentru evaluare microscopică mai întâi prin picurarea acesteia într-o sticlă de cerneală, astfel încât întregul strat exterior al glandei să fie acoperit. Apoi, glanda este tăiată orizontal în zone subțiri, acordându-se o atenție specială zonei glandei în care se află cancerul. Patologul acordă o atenție deosebită marginii glandei, permițându-i să o examineze sub microscop. În cazul în care tumora este observată "înțepându-se" împotriva unei zone incrustate, aceasta înseamnă că bisturiul chirurgului a tăiat tumora în timpul operației, lăsând tumoarea în spatele corpului pacientului.
Prezența unei marje pozitive poate fi mai mult sau mai puțin gravă în funcție de scorul Gleason și de marja marjelor pozitive. Dincolo de bord, riscul mediu de recidivă a cancerului în viitor la bărbații cu marje pozitive este de aproximativ 50%. Cu toate acestea, atunci când scorul Gleason este mai mare sau dacă marjele pozitive sunt extinse, riscul de recidivă viitoare se poate apropia de 100%.
Tratamentul ulterior când marjele sunt pozitive
Deciderea tratamentului ulterior după intervenția chirurgicală atunci când marjele sunt pozitive poate fi o provocare. O opțiune este de a observa pur și simplu situația în timp ce monitorizarea nivelurilor PSA îndeaproape. Această abordare este mai atractivă atunci când scorul Gleason este mai mic și există marje pozitive mai puțin extinse.
Bărbații care rămân în remisiune pot evita efectele secundare legate de tratament din radiații. De asemenea, în această eră de avansare rapidă a tehnologiei, bărbații care suferă un tratament întârziat pentru o perioadă în creștere a PSA de-a lungul drumului pot bunicul să devină o epocă de terapie îmbunătățită, care este mai puțin toxică și mai eficientă.
Pentru bărbații care se hotărăsc să urmărească observarea, monitorizarea PSA trebuie efectuată cu tehnologie ultrasensibilă. Apoi, dacă PSA crește, tratamentul poate fi inițiat într-un stadiu foarte timpuriu, când PSA este încă mai mic de 0,1. Ratele de vindecare sunt cu siguranță cele mai bune atunci când tratamentul este început la un nivel mai scăzut al PSA.
Atunci cand marjele chirurgicale sunt pozitive, mai multe studii arata ca radiatia imediata a fosa prostatei va reduce ratele de recidiva si poate imbunatati usor ratele de supravietuire pe zece ani. Cu toate acestea, deoarece doar 50% dintre bărbați vor recidiva, așteptând să se facă dovada creșterii PSA înainte de a începe radiațiile ar putea fi o alternativă rezonabilă. În general, procesul de monitorizare constă în verificarea PSA la fiecare 3 luni. Radiația este inițiată dacă PSA crește peste 0,1 sau 0,2.
Radiația este tratamentul cel mai frecvent pentru gestionarea recăderii locale după intervenția chirurgicală. În timp ce radiația este adesea eficientă, trebuie luată în considerare posibilitatea apariției metastazelor microscopice în afara fosei de prostată într-o altă zonă a corpului. Radiațiile la fosa nu vor fi curative dacă boala sa răspândit. Din păcate, o determinare finală cu privire la prezența sau absența metastazelor microscopice nu poate fi sigură niciodată. Nici o tehnologie nu detectează în mod constant boala microscopică cu o precizie de 100%.
Profesioniștii experimentați au învățat prin experiență că metastazele microscopice sunt mai susceptibile de a fi prezente atunci când scorul Gleason este ridicat și când marjele chirurgicale pozitive sunt mai extinse. În aceste situații, câmpul de radiații ar trebui probabil extins pentru a acoperi ganglionii limfatici. Terapia hormonală cu Lupron este, de asemenea, recomandată.
Marjele pozitive multiple
Monitorizarea cancerului de prostată fără tratament imediat nu este adecvată pentru bărbații care au mai multe marje pozitive. Marginile multiple înseamnă, de obicei, că cancerul original a fost mare și de înaltă calitate. Un program de monitorizare în această situație este inadecvat deoarece cancerele agresive se vor întoarce aproape întotdeauna la un moment dat. Întârzierea tratamentului permite pur și simplu mai mult timp pentru creșterea și răspândirea cancerului.
Bărbații cu marje multiple pozitive după intervenția chirurgicală ar trebui să fie administrați cu o abordare a tratamentului multimodal care include radiații, terapia hormonală și, eventual, chimioterapia. Practic, este timpul sa facem un efort agresiv, final pentru a vindeca boala. Există variații substanțiale în rândul experților cu privire la protocolul exact care trebuie recomandat. Cu toate acestea, în general, programele de tratament tind să imite modul în care este gestionată boala cu risc ridicat, recent diagnosticată (vezi mai jos). Programele de investigare urmăresc, de asemenea, adăugarea unor agenți hormonali mai puternici, cum ar fi Xtandi sau Zytiga, sau adăugarea a 4 până la 6 cicluri de chimioterapie cu Taxotere pentru a vedea dacă ratele de vindecare pot fi îmbunătățite în continuare. Este o idee bună să așteptați câteva luni după operație înainte de începerea tratamentului. Acest lucru oferă un timp de vindecare și sperăm că va permite restaurarea controlului urinar înainte de începerea tratamentului. O altă întârziere, în speranța că funcția erectilă va fi reluată, un proces care poate necesita până la doi ani, nu este de obicei prudent. Presupunând că nu au existat complicații neprevăzute, terapia hormonală cu Lupron și Casodex este inițiată și continuată timp de 12-18 luni. Se obține de asemenea o consultație cu un terapeut de experiență în radioterapie, care are experiență în tratarea ganglionilor limfatici pelvieni.
Sfatul obișnuit pentru bărbații cu multiple marje pozitive este de a începe radioterapia care este îndreptată spre fosa prostatei și ganglionii limfatici pelvieni. Nodurile pelvine reprezintă primul punct de pornire pentru cancer dacă se vor răspândi. Radiația începe aproximativ 60 de zile după inițierea Lupron și Casodex. (Terapia hormonală este asociată cu o serie de efecte secundare potențiale, dintre care unele pot fi diminuate cu medicamente, dietă și exerciții fizice). Vă sugerăm tuturor bărbaților să ia în considerare citirea unui articol pe care l-am scris pe această temă.
După finalizarea radiațiilor și a terapiei hormonale, supravegherea continuă este necesară. Nivelurile de testosteron și PSA sunt monitorizate la fiecare trei luni timp de doi ani, apoi la fiecare șase luni pentru următorii trei ani. Monitorizarea testosteronului se poate opri odată ce valorile normale se recuperează. Toți bărbații care au avut radiații, chiar și cei care au fost vindecați, vor avea nevoie de o monitorizare anuală pe toată durata vieții, datorită riscului de apariție a tumorilor secundare induse de radiații ale vezicii urinare sau rectului. În timp ce aceste tipuri de tumori sunt rare, detectarea precoce duce la o terapie mai puțin toxică și mai eficientă.
