Documentația medicală este esențială pentru un loc de muncă coder medicale. O responsabilitate majoră a unui codificator medical este transformarea informațiilor în înregistrările medicale în coduri de diagnostic și de procedură pentru facturare. Când se notează codul medicului, este important să nu se presupună niciodată. Dacă sunteți nesigur sau neclar, obțineți întotdeauna clarificări de la medic.
Există două tipuri de documentație medicală care asistă un coder medical în codificare sunt note de birou și note operaționale.
- Notele de birou constau în motivul pacientului pentru vizită, simptome, boli și diagnostice, constatările medicului, planul de tratament și planul de urmărire.
- Notele operative constau în diagnosticul preoperator, diagnosticul postoperator, serviciile și procedurile efectuate și o descriere a tot ceea ce a avut loc înainte, în timpul și după procedură.
Când clarificați documentația, asigurați-vă că toate notele scrise de medic sprijină diagnosticul și procedurile. De asemenea, asigurați-vă că diagnosticul oferă necesitatea medicală pentru procedurile enumerate în note.
Desemnarea codurilor ICD-10 și a codurilor CPT
Coderul medical trebuie să atribuie coduri diagnosticului și procedurilor documentate în înregistrările pacientului.
Codurile de diagnoză
Codurile de diagnostic sunt atribuite din cartea Internațional de clasificare a bolilor (ICD). Editia actuala este ICD-10. ICD-10 a fost implementat de către Centrele pentru Medicare și Medicaid Services (CMS) la 1 octombrie 2015, înlocuind ICD-9.
Serviciile furnizate înainte de 1 octombrie 2015 trebuie să fie facturate cu codurile ICD-9 chiar dacă serviciile nu sunt facturate decât după 1 octombrie 2015. Serviciile furnizate după punerea în aplicare a ICD-10 la 1 octombrie 2015 trebuie facturate cu Codurile ICD-10.
Coduri de procedură
Codurile de procedură sunt atribuite din cartea Terminologie procedurală curentă (CPT), așa cum a fost stabilită de Asociația Medicală Americană (AMA).
Cartea CPT enumeră codurile CPT, procedura de potrivire și definițiile utilizate de medici, Spitalele de ambulatoriu și centrele chirurgicale ambulatorii (ASC). Procedurile spitalizării spitalicești nu sunt enumerate în cartea CPT. Aceste coduri se găsesc în cartea ICD-10-PCS, un înlocuitor pentru ICD-9 Volumul 3.
Rămâneți la curent cu ghidurile de codificare
- Vizitați site-ul AMA. Site-ul oferă adăugări, expirații, actualizări și revizuiri ale manualului de codificare. Site-ul AMA îi ajută pe coderi să-și păstreze cunoștințele și abilitățile profesionale actualizate, să participe la evenimente care contribuie la dezvoltarea și menținerea competențelor de codificare, să se familiarizeze cu regulamentele și reglementările și să obțină informații pentru a îmbunătăți calitatea muncii lor. AHIMA și AAPC au, de asemenea, site-uri web care oferă periodic, detaliat și actualizate informații la coderi medicale în mod regulat.
- Obțineți actualizări de codificare CMS. CMS publică anual o actualizare a site-ului CMS. De asemenea, oferă resurse pentru furnizori, statut și reglementări și informații specifice furnizorului Medicare. Transportatorii Medicare sunt, de asemenea, o sursă excelentă pentru schimbările regulate de actualizare. Coderii se pot înscrie pentru liste de servicii.
- Rețeaua cu alți coderi. Codificarea este o zonă atât de vastă, un coder nu poate să știe tot ce trebuie să știe despre codificare. Uneori, coder-ii se găsesc în situații în care au nevoie de asistență suplimentară. Coderii pot fi o resursă excelentă, adesea cea mai bună resursă, una pentru cealaltă. Deși informațiile partajate sunt esențiale, este important să fiți atenți la ce sfaturi sau asistență sunt acceptate. Forumurile de codificare reprezintă o zonă în care să stați departe. Oricine poate răspunde la întrebări privind forumurile de codare care ar putea duce un coder la încălcarea regulilor de codificare.
- Citiți instrucțiunile CPT. Instrucțiunile din manualul de cod CPT sunt în mod special acolo pentru a ajuta programatorii să conțină toate informațiile pertinente despre codificare, cum ar fi cum să găsiți coduri, categorii de coduri, descrieri de coduri, ce coduri pot fi facturate împreună și ce coduri ar trebui facturate singure.
