Modificatorul 59 este un modificator desemnat pentru a identifica serviciile sau procedurile efectuate în aceeași zi ca un serviciu procedural distinct, circumstanțele în care aceste servicii sau proceduri nu sunt în mod normal raportate împreună. În mod tipic, modificatorul 59 este adăugat la codurile HCPCS / CPT atunci când formularul de revendicare a facturării indică faptul că două sau mai multe proceduri separate sunt efectuate pe părți separate ale corpului, organe sau zone accidentate sau întâlniri diferite la aceeași dată a serviciului de către același medic.
CMS utilizează patru modificatori care iau locul modificatorului 59 în anumite cazuri. Conform CMS, modificatorul 59 este cel mai răspândit modificator, precum și cel mai prost aplicat modificator. Modificatorul 59 a fost cauza auditurilor furnizorilor, a revizuirilor, a apelurilor, a cazurilor de fraudă și de abuz din cauza utilizării necorespunzătoare.
Deși CMS continuă să recunoască și să accepte utilizarea modificatorului 59, a adăugat patru subseturi adiționale ale modificatorului 59, începând cu 1 ianuarie 2015. Aceste subseturi oferă un motiv mai specific sau descriptiv disponibil pentru alegere.
- XE Întâlnire separată
- XS Structura separată
- XP Practicant separat
- XU Serviciu neobișnuit non-suprapuse
1 Modificator XE: Întâlnire separată
Modificator XE: Întâlnire separată
Definiție: Un serviciu care este distinct deoarece a avut loc în timpul unei întâlniri separate.
2Modifier XS: Structura separată
Modificator XS: Structură separată
Definiție: un serviciu care este distinct deoarece a fost realizat pe un organ / structură separat.
3Modificator XP: Practicant separat
Modificator XP: Practicant separat
Definiție: un serviciu care este distinct deoarece a fost efectuat de un alt practicant.
4Modifier XU: Serviciu neobișnuit care nu se suprapune
Modificator XU: Serviciu neobișnuit care nu se suprapune
Definiție: utilizarea unui serviciu care este distinct deoarece nu se suprapune componentelor obișnuite ale serviciului principal.
5 Modificator 59: Serviciu de procedură distinct
Modificator 59: Serviciu procedural distinct
Definiție: Încă acceptabil, cu excepția situațiilor în care este disponibil un modificator mai specific
În plus, nu ar fi adecvat să se utilizeze modificatorul 59 împreună cu ceilalți modificatori. Utilizarea adecvată a modificatorului 59 ar trebui să fie determinată prin referirea la tabela de referință pentru editare procedură-la-procedură NCCI accesând www.cms.gov/Medicare.
6NCCI Modificări de la procedură la procedură
Modificările de la procedura NCCI la procedură împiedică raportarea și plata serviciilor care nu ar trebui facturate împreună cu reclamația. Modificările NCCI pot fi găsite pe patru tabele furnizate pe site-ul CMS.
Aceste tabele sunt o referință pentru spitale și medici pentru a identifica seturi de coduri care nu pot fi depuse pe aceeași revendicare sau care se exclud reciproc unul de celălalt. Dacă cererea are ambele coduri, există două posibilități care pot apărea:
- Pe baza faptului dacă codul este afișat în coloana 1 sau coloana 2 a tabelului, codul din coloana 2 va nega. Exemplu: Un furnizor nu trebuie să raporteze o mamografie de diagnostic unilaterală cu o mamografie de diagnostic bilaterală. Mamograma unilaterală de diagnostic nu va fi eligibilă pentru plată.
- Dacă tabelul indică faptul că există un modificator adecvat din punct de vedere clinic și se utilizează modificatorul, ambele coloane vor fi eligibile. Exemplu: Utilizați Modificatorul 59 cu procedura secundară, suplimentară sau mai mică, așa cum este indicată în coloana 1 sau coloana 2, după caz.
