Valoarea Actuarială este o măsură a procentului de costuri de îngrijire a sănătății care sunt plătite de un plan de asigurare de sănătate. Ea a devenit deosebit de importantă deoarece Actul de îngrijire accesibilă a fost pus în aplicare, deoarece ACA respectă planurile de sănătate individuale și de grupuri mici de sănătate să se încadreze în intervale specifice în ceea ce privește valoarea lor actuarială.
Conceptul în sine este destul de simplu: un plan de sănătate plătește un anumit procent din costurile de îngrijire a sănătății, iar membrii planului plătesc restul.
Dar este esențial să înțelegem că valoarea actuarială nu este calculată pe baza per-enrollee. În schimb, este calculat pentru o populație standard (populația standard se bazează pe date compilate în peste 54 de milioane de persoane înscrise în ambele planuri de asigurări de sănătate individuale și de grup). Cu alte cuvinte, dacă un anumit plan are o valoare actuarială de 70%, acesta va plăti 70% din costurile medii de sănătate pentru întreaga populație standard. Acesta va nu, cu toate acestea, plătească 70 la sută din fiecare enrollee costurile.
Un plan, o valoare actuarială, rezultate foarte diferite pentru membrii individuali
De exemplu, luați în considerare un plan cu un deductibil de $ 2.500 și un maxim de $ 5.000 în afara buzunarului, care acoperă doar serviciile preventive înainte ca deductibilul să fie îndeplinit. Să spunem că Bob are acoperire în conformitate cu acest plan, iar singura lui îngrijire medicală în cursul anului este o excursie la îngrijirea urgentă pentru câteva cusături atunci când își taie mâna. Pentru simplitate, vom spune că factura de urgență este de 1500 $.
Asta e mai puțin decât deductibilul lui, așa că Bob va trebui să plătească întreaga suma de 1.500 de dolari. Cu alte cuvinte, el a plătit 100% din cheltuielile sale de sănătate pentru anul – iar asigurătorul lui a plătit 0% (presupunând că nu a primit niciun fel de îngrijire preventivă). Acum să luăm în considerare Alan, care are acoperire sub același plan. Alan este diagnosticat cu cancer în februarie și atinge maximul din buzunar al planului în aceeași lună.
Până la sfârșitul anului, planul de asigurări de sănătate al lui Alan a plătit 240.000 de dolari pentru îngrijirea lui, iar Alan a plătit 5.000 de dolari (maximul său de buzunar). În cazul lui Alan, polița sa de asigurare a plătit 98% din costurile sale, iar Alan a plătit doar 2% din costuri.
Dar Alan și Bob au același plan, și pentru acest exemplu, vom spune că este un plan de argint, ceea ce înseamnă că are o valoare actuarială de aproximativ 70%. Privind din această perspectivă, este evident că, pe o bază individuală, există variații mari în ceea ce privește procentajul costurilor fiecărui enrollee care sunt acoperite de planul de sănătate, deoarece depinde de cât de multă îngrijire medicală are nevoie fiecare persoană în cursul anului. Dar, în ansamblu, într-o populație standard, planul pe care îl au Bob și Alan acoperă în medie aproximativ 70% din costuri.
ACA și Valoarea Actuară
În conformitate cu regulamentele ACA, toate planurile individuale și mici (începând cu ianuarie 2014 sau mai târziu) trebuie să se încadreze în unul din cele patru niveluri de metale clasificate pe baza valorii actuariale (notează că planurile catastrofale, nu se încadrează în categoriile de nivel de metal, sunt permise și pe piața individuală, dar pot fi achiziționate numai de persoane sub vârsta de 30 de ani sau de cei care au o scutire de dificultăți din mandatul individual al ACA).
Nivelele de metal sunt proiectate ca bronz, argint, aur și platină. Planurile de bronz au o valoare actuarială de aproximativ 60%, planurile de argint planifică 70%, planurile de aur 80% și planurile de platină 90%. Deoarece este dificil pentru asigurători să elaboreze planuri care au o valoare actuarială precisă, ACA permite un interval de minim de +/- 2. Aceasta înseamnă, de exemplu, că un plan de argint poate avea o valoare actuarială oriunde de la 68% la 72%, iar un plan de aur poate avea o valoare actuarială între 78% și 82%.
În decembrie 2016, HHS a finalizat o regulă care permite planurilor de bronz (valoare actuarială de aproximativ 60%) să aibă un interval de minim de -2 / + 5, începând din 2018 (cu alte cuvinte, între 58% și 65%).
Apoi, în aprilie 2017, HHS a finalizat reglementările de stabilizare a pieței care permit extinderea gamei de minimis la -4 / + 2 pentru planurile de argint, aur și platină și extinderea noii game de minimus pentru planurile de bronz la -4 / + 5 .
În conformitate cu noile norme, în vigoare în 2018:
planurile de bronz poate avea valori actuariale între 56 și 65 la sută.
- Planurile de argint pot avea valori actuariale între 66% și 72%. Planurile de aur pot avea valori actuariale între 76% și 82%. Planurile de platină pot avea valori actuariale între 86% și 92%.
- Calculul valorii actuariale: Numai EHB-urile din rețea sunt contorizate
- Guvernul federal a creat un calculator de valoare actuarială – care este actualizat anual – pe care asigurătorii îl folosesc pentru a determina valoarea actuarială a planurilor pe care le propun pentru anul următor (aici este o explicație din calculatorul de valoare actuarială 2017).
- Numai serviciile care sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate (EHB) sunt luate în calcul. Asigurătorilor li se permite să acopere servicii suplimentare, dar acest lucru nu este luat în considerare pentru valoarea actuarială a planului.
În plus, calculele valorii actuariale se aplică numai pentru acoperirea în rețea, astfel încât acoperirea în afara rețelei pe care un plan o oferă – dacă este cazul – nu face parte din determinarea valorii actuariale a planului.
Planurile mari și planurile autoasigurate au reguli diferite
Cerințele nivelului actuarial de nivel metalic în ACA se aplică planurilor individuale și grupurilor mici. Dar planurile de grupuri mari (în majoritatea statelor, care înseamnă mai mult de 50 de angajați, dar în câteva state, înseamnă mai mult de 100 de angajați) și planurile auto-asigurate au reguli diferite.
Pentru planurile mari de grup și auto-asigurat, cerința este că planul oferă o valoare minimă, care este definită ca acoperind cel puțin 60% din costurile pentru o populație standard. Există un calculator de valoare minimă similar cu calculul valorii actuariale utilizat pentru planurile individuale și de grupuri mici, dar calculatoarele au mai multe diferențe cheie.
Planurile de grup mare și de asigurări de sine nu trebuie să se conformeze categoriilor de niveluri de metal care se aplică pe piața individuală și pe grupuri mici, astfel încât să existe mai multe variații de la un plan la altul în grupul mare și pe piața auto-asigurată. Aceste planuri trebuie să acopere cel puțin 60% din costurile medii ale unei populații standard, dar pot acoperi orice procentaj al costurilor peste acest nivel, fără a trebui să-și modeleze avantajele pentru a se încadra în limitele definite strict.
Planurile cu aceeasi valoare actuariale au de obicei diferite planuri
Calculatorul valorii actuariale permite asiguratorilor sa proiecteze planuri unice care sa ajunga in acelasi interval de valori actuariale. Acesta este motivul pentru care vă puteți uita la 10 planuri diferite de argint și puteți vedea 10 desene foarte diferite ale planului, cu o gamă largă de deductibile, copay și coinsurance.
Schimbul asigurărilor de sănătate din California necesită standardizarea tuturor planurilor pentru grupuri individuale și mici, ceea ce înseamnă că, într-un anumit nivel de metal, toate planurile disponibile sunt practic identice în ceea ce privește beneficiile de la un plan la altul, deși toate au un furnizor diferit rețele. Există mai multe alte state care necesită unele planuri standardizate, dar permit și planuri nestandardizate, iar HealthCare.gov a debutat planuri standardizate (în plus față de planurile nestandardizate) în 2017.
Însă planificarea standardizării nu este același lucru ca valoarea actuarială. Dacă un stat sau un schimb necesită planuri de standardizare, toate planurile disponibile vor avea aceleași avantaje exacte, indiferent de valorile folosite pentru standardizare (deductibile, copaye, coinsurance, maximum de buzunar etc.). Acest lucru este în contrast cu cerințele de valoare actuarială, care permit variații semnificative în ceea ce privește proiectarea planului și beneficiile, chiar și pentru planurile care au aceeași valoare actuarială.
Variația planurilor la același nivel de metal se poate întâmpla chiar și atunci când planurile au exact aceeași valoare actuarială (de exemplu, două planuri cu diferite beneficii pot avea atât o valoare actuarială de exact 80%). Dar intervalul de minimus permis la fiecare nivel de metal – și extinderea intervalului pentru 2018 – mărește și mai mult variația permisă într-un singur nivel de metal. Pentru 2018, un plan cu o valoare actuarială de 56 la sută este un plan de bronz, și un plan cu o valoare actuarială de 65 la sută. Evident, cele două planuri vor avea beneficii foarte diferite, dar ambele ar fi considerate planuri de bronz.
