Profilaxia pre-expunere la HIV (PrEP) este un instrument puternic de prevenire prin care o doză zilnică de Truvada poate reduce riscul unei persoane de a obține HIV cu până la 92%. Acest lucru este valabil mai ales pentru bărbații care au relații sexuale cu bărbații (MSM), studii recente sugerând că PrEP poate fi la fel de eficace și în cazul bărbaților homosexuali sau bisexuali care iau doar patru pilule pe săptămână.
Deoarece acceptarea publică a PREP continuă să crească, există și preocupări că strategia ar putea duce la abandonarea pe scară largă a prezervativelor ca formă primară (sau cel puțin tradițională) a prevenirii HIV.
Este într-adevăr o problemă? Sau este eficacitatea PrEP suficientă pentru a permite sexul fără condom în anumite condiții specifice?
Înțelegerea PREP, prezervative și comportamentul sexual
Cele mai multe studii care investighează utilizarea PrEP și a prezervativului au fost efectuate în populațiile MSM, grupul cărora continuă să suporte cea mai mare povară a virusului HIV în Statele Unite. Majoritatea acestora au descoperit că acea sexuală condom- sau mai precis intimitatea sexului fără condominiu – este motivația cheie în ceea ce privește motivul pentru care cuplurile și indivizii aleg PrEP ca formă principală de protecție.
Adăugarea unui impuls suplimentar reprezintă statistici care arată că cel puțin o treime din infecțiile MSM apar în cadrul unei relații angajate. Chiar și în cuplurile în care ambii parteneri sunt HIV-negativi, ratele ridicate ale sexului anal fără condominiu atât în interiorul, cât și în afara relației (90 percepții și respectiv 34%) reprezintă ratele de infecție la fel de mari.
Dar chiar și dincolo de problemele de intimitate și de auto-protecție, alți factori contribuie semnificativ la decizia unei persoane de a înlocui prezervativul cu PrEP (spre deosebire de utilizarea în tandem). Acestea pot include reducerea anxietății legate de HIV, controlul perceput asupra sănătății sexuale sau dorința simplă de a avea copii.
Fiecare poate informa percepția unei persoane cu privire la ceea ce este sau nu "risc acceptabil". ◊ Dar PREP încurajează neapărat sexul fără condominiu, mai ales în cuplurile cu statut mixt, unde unul dintre parteneri este HIV-pozitiv, iar celălalt este HIV-negativ?
Majoritatea cercetărilor sugerează că nu. De fapt, indiferent dacă se află în construirea unei relații sau nu, comportamentele sexuale (inclusiv riscul sexual) nu s-au schimbat semnificativ în cazul persoanelor care au ales să utilizeze PrEP. ◊ În schimb, PrEP a apărut pentru a consolida comportamentele de reducere a riscurilor la cei care s-au recunoscut că sunt expuși unui risc ridicat. Acest lucru a fost valabil mai ales pentru cuplurile cu statut mixt, care au mai multe șanse să folosească mai multe instrumente (inclusiv prezervative și tratamentul HIV ca prevenire) pentru a împiedica transmiterea HIV partenerului neinfectat.
PrEP nu a fost creat egal
Vârsta, totuși, pare a fi singurul factor prin care PrEP și sexul fără condominiu au o asociere directă. Un studiu din 2016 din cadrul Rețelei de adolescenți pentru medicamente (ATN) pentru intervențiile HIV / SIDA a arătat că 90% din MSM în vârstă de 18-22 ani au fost implicați în sexul analfabetic fără condom în timpul tratamentului cu PrEP și că incidența a crescut doar pe cea mai aderentă . (Adevărul a fost calificat de concentrațiile mai mari de Truvada în sângele unui individ.) Constatările au fost semnificative în măsura în care au sugerat că PrEP nu numai că a redus riscul de infecție perceput de o persoană, ci și creșterea riscului sexual, cel puțin în rândul populațiilor mai tinere. Mai mult, rata de aderenta la medicamente a fost considerata a scadea rapid in acest grup – de la un nivel ridicat de 56 la suta in saptamana patru la doar 36 la suta in saptamana 48 – in care timp rata ridicata a infectiilor cu transmitere sexuala (22 la suta) a ramas neschimbat .
Dacă comportamentele de risc s-ar schimba, în conformitate cu scăderea ratelor de aderare, rămâne neclar. Ceea ce este clar este că ratele ridicate de sifilis, gonoree și chlamydia adaugă doar la probabilitatea de infectare cu HIV și pot neglija beneficiile PREP, în special în cazul tinerilor care au în mod obișnuit rate de aderare mai slabe.
Sexul joacă, de asemenea, un rol important în determinarea eficacității PREP și, în acest sens, rămâne un decalaj în ceea ce privește înțelegerea PREP la femei.
PrEP a fost considerat de mult timp un mijloc de auto-protecție la femeile care au fost deposedate sexual. Cu toate acestea, în contrast puternic cu studiile MSM, cercetarea timpurie a arătat că ratele de eșec au fost mult mai mari în rândul femeilor din PrEP și că astfel de eșecuri au fost atribuite în principal dozelor inconsecvente.
Dar a fost adevarata dependenta de droguri atat de mult mai rau la femei decat la barbati? Sau au existat și alți factori care au contribuit la eșecuri?
Un studiu realizat de Universitatea din Carolina de Nord (UNC) din 2014 a oferit câteva informații, sugerând că PrEP poate fi, de fapt, mai puțin eficace la femei din cauza concentrațiilor mai scăzute de droguri în țesuturile cervicale și vaginale vulnerabile.
Cercetatorii UNC au descoperit ca absorbtia si distributia Truvada in aceste celule au scazut cu mult sub cele ale tesuturilor anal si rectal; atât de mult încât, de fapt, chiar și cu o aderență zilnică neîntreruptă, doar 75% dintre femei au reușit să obțină același nivel de protecție ca MSM. În schimb, sa sugerat că PrEP ar putea să-și permită protecția în MSM cu câte două până la trei pilule pe săptămână.
Disparitatea susține cu fermitate utilizarea PrEP ca instrument complementar, mai degrabă decât alternativ, în prevenirea HIV la femei.
Eșecul PREP la bărbații care au sex cu bărbații
Chiar și în rândul MSM, problema sexului PREP și a condomului rămâne o problemă contencioasă și uneori confuză. Și în timp ce PREP nu a fost niciodată aprobat ca o strategie autonomă, cei mai mulți ar recunoaște că folosirea sa este mult motivată de ratele deja ridicate de sex fără condom între bărbații homosexuali și bisexuali.
În plus, evidențierea sporită a eficacității PREP în MSM, chiar și în cazul celor cu doze inconsistente, a redus riscul perceput chiar și la persoanele cu risc crescut (adică cei care se implică în sexul de grup, sexul brut sau consumul de droguri injectabile).
Dar cât de strâns aceste percepții se aliniază cu riscul real?
Întrebarea a fost plasată direct în centrul atenției în 2016, când au apărut rapoarte că doi bărbați homosexuali au fost infectați cu HIV în ciuda administrării zilnice a Truvada. În ambele cazuri, rapoartele mass-media au sugerat că bărbații au fost infectați cu un tip "rare" de HIV rezistent atât la tenofovir, cât și la emtricitabină (cei doi agenți de droguri conținute în Truvada).
Experții au redus în mare măsură știrile, afirmând că nu există nici un motiv de alarmă și că beneficiile PrEP încă au depășit cu mult consecințele. Și în această privință, erau corecte.
Mai puțin sigur era afirmația că acest tip de rezistență la HIV ar putea fi considerat "rar" sau că rezistența la mai multe medicamente identificată la ambii bărbați nu era decât obișnuită.
Încă de la 2016, cercetarea epidemiologică efectuată de Centrele de Control și Prevenire a Bolilor a concluzionat că rezistența la tenofovir – principalul medicament din Truvada – a fost deja stabilită la aproximativ 20% în America de Nord și Europa și ar putea fi la fel de înaltă în Africa .
Deși există date mult mai puține despre rezistența globală la emtricitabină, un număr de studii pe animale au arătat că rezistența la tenofovir în monoterapie este suficientă pentru a provoca un progres în infecții chiar și cu aderența zilnică la PrEP.
În plus, rezistența la mai multe medicamente sau rezistența la medicamente multiple nu este o situație neobișnuită, având în vedere răspândirea răspândită a virusului. Și când a trecut de la o persoană la alta, potențialul crește doar, contribuind la creșterea rezistenței la medicamente transmise, observată la mulți indivizi nou infectați.
Deci, ce ne spune asta?
Din perspectiva sănătății publice, mesajul rămâne clar: PrEP este recomandat ca parte a unei strategii informate privind HIV, care include utilizarea prezervativelor și reducerea comportamentelor de risc. ◊ În plus, PREP nu este destinat tuturor persoanelor, ci mai degrabă celor considerate a fi expuși unui risc ridicat. Atunci când se utilizează, PrEP trebuie să fie administrat întotdeauna zilnic, fără întrerupere, și cu teste regulate pentru a confirma starea utilizatorilor și pentru a evita apariția efectelor secundare.
Prin această afirmație, deciziile în cunoștință de cauză sunt rareori bazate doar pe linii directoare, iar acest lucru nu este mai puțin adevărat atunci când vine vorba de prezervative. Când vă gândiți dacă să folosiți prezervative, încercați întotdeauna să păstrați un lucru în minte: prevenirea nu este o stradă cu sens unic.
Pentru a vă proteja pe deplin, trebuie să vă abordați nu numai vulnerabilitatea la infecție, ci și infecțiozitatea partenerului sexual. Dacă statutul partenerului dvs. este necunoscut (și nu puteți sau nu doriți să discutați acest lucru cu el sau cu el), ați fi cel mai bine să luați toate măsurile de precauție pentru a evita infecția, inclusiv utilizarea prezervativelor.
Dacă, pe de altă parte, partenerul dvs. este HIV-pozitiv, este important să evaluați dacă acesta se află în tratament și, mai important, dacă sa obținut o încărcătură virală nedetectabilă. Mulți oficiali din domeniul sănătății publice se apropie astăzi de faptul că persoanele cu virus nedetectabil se află la un risc "neglijabil" de transmitere a virusului HIV (cel mai recent, Demetre Daskalakis, comisia asistentă la Biroul de Prevenire și Control al HIV / SIDA din New York).
Prin urmare, este rezonabil să se sugereze că terapia cu HIV, atunci când este utilizată în combinație cu PrEP,
poate asigura o protecție amplă împotriva HIV în absența prezervativelor, dar numai dacă activitatea virale este complet suprimată și
dacă
aderența zilnică la PrEP este asigurată.
Ceea ce nu spune este că există șanse de 0 la sută de a fi infectate. Numai abstinența sexuală completă poate garanta acest lucru și chiar și acesta are deficiențele sale.
